재단법인 대한예수교장로회(합동측)총회은급재단

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NO	내용	예	아니오
1	최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 통하여 진단을 받았거나 그 결과 치료, 입원수술, 투약(약물복용 포함) 받은 사실이 있습니까?
2	최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약 받은 적이 있습니까?
3	최근 5년 이내에 다음과 같은 병명으로 의사로부터 진찰 검사를 통하여 진단을 받았거나 치료, 투약, 입원, 수술, 정밀검사를 받은 적이 있습니까? ① 암 ② 백혈병 ③ 고혈압 ④ 당뇨병 ⑤ 협심증 ⑥ 심근경색증 ⑦ 심장판막증 ⑧ 뇌졸중(뇌경색증, 뇌출혈) ⑨ 간경화증
4	현재 눈, 코, 귀, 언어, 씹는기능, 정신 혹은 신경 기능의 장애 또는 손,발(가락포함)의 손실, 기형, 척추의 변형등 외관상 신체 장애가 있습니까?

위의 사실과 틀림없음.
년 월 일
신청인 인

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본인은 총회 연금규정을 준수하여 연금에 가입하고자 합니다.
년 월 일
신청인 인
(재) 대한예수교장로회(합동측)총회 은급재단이사장 귀하

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